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原标题:利润上限5

浏览次数:59 时间:2019-10-20

在制度实施的一年里,承保的商业保险公司在其业绩报告上的显示是亏损重重。

大病医保制度已实施一年多,相关政策正在密集地落地扩张。人力资源和社会保障部(下称“人社部”)数据显示,目前,全国已有25个省份制定了城乡居民大病保险试点实施方案,确定了134个试点城市。

2012年8月30日六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,大病医保正式启动。随后经过了超过半年的摸索,保监会于3 月20 日发布了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》,对商业保险公司参与大病保险的具体细则进行了规范。其中,除了更强调资质和风险管理外,对盈利的规定也产生了微调,大原则仍主要是保本微利。不过,在制度实施的一年里,承保的商业保险公司在其业绩报告上显示是亏损重重。

利润率上限5%

去年起大病保险正式开始实施,各地方被要求通过商业保险机构承保大病保险业务。大病保险中主要包括三方主体,即政府有关部门、商业保险机构和医疗机构。

政府有关部门负责制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求;还要对商业保险机构承办大病保险从多角度实施严格监管,合理控制商业保险机构盈利率,并对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制,在“收支平衡、保本微利”前提下,确保制度的可持续发展。

商业保险机构则以保险合同形式承办大病保险业务,承担经营风险,自负盈亏。医疗机构则负责向参保人提供医疗服务。

医疗专家普遍认为,城乡居民大病保险采用政府主导与市场机制相结合,并由保险机构承担经营风险的方法,是对我国社会医疗保险经办管理方式的一次重大机制创新,真正实现了管办分开。

对于这项准公共产品的原则,政策对保险公司承办大病医保的利润率有数量的限制。从美国的情况看,由于美国在职人员的医疗保险都是通过购买商业健康保险实现,奥巴马政府新医改规定,美国医疗保险小型团体项目的赔付率不得低于80%,大型团体项目的赔付率不得低于85%,美国健康保险的利润率通常为5%。

从我国保险公司经营补充医疗保险的经验数据来看,经营成本通常是保费收入的4%至10%。《暂行办法》规定,保险公司应合理定价,与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。目前我国保险公司承办大病保险的利润率不高于5%。

另外根据平安证券的测算,短期内,商业保险机构承办大病医保对中国保险业的盈收贡献不大。经测算,中性情境下预计大病医保目前潜在市场规模为320 亿左右,伴随着人均收入和人口数量增长,预计至2015 年大病医保的市场规模约453 亿元,贡献商业健康保险保费收入约136 亿元,占中国商业健康保险保费收入的16.2%,占中国人身保险保费收入的1.3%。

大病医保在产品类别上属于医疗费用型保险,保险期限为1 年,盈利模式类似财产保险,盈利的主要影响因素包括综合成本率和投资收益率。根据测算,基于大病医保保费收入136 亿元、综合成本率98%、投资收益率3.0%、偿付能力150%的假设下,2015 年大病医保可贡献净利润约4.1 亿元,利润率约为3%。

“微利”尚未实现

所谓的“微利”目前尚未实现,中报显示承办大病医保的保险公司的财务报表数据并不乐观。据一位人保内部人士透露,大病保险业务亏损是大家一致的判断。

目前,全国大部分大病保险业务主要由人保、国寿和太保经办。截至10月底,中国人民健康保险股份有限公司承办的大病保险项目为22个,覆盖10个省份的22个地市。中国太平洋保险则已在5个省市8个地区承接了大病医疗项目,服务人群达300万人次。

中国人寿提供的数据显示,六部委文件下发以来,公司在20个省级分公司中标城乡居民人数1.3亿人,中标保费规模突破25亿元。

而参与大病保险市场的保险公司数量还在增加。公开数据显示,2013年3月底,保监会批复了34家具备开展大病保险业务的保险公司,人身险公司和财产险公司各占一半。

2013年上半年新增大病保险业务的中国人寿半年报显示,至6月底,已赚保费5.2亿元,营业支出为5.95亿元,其中赔付支出为1.42亿元,提取保险责任准备金4.09亿元,业务及管理费0.44亿元,利润总额为亏损7500万元。

不过也有国寿内部人士分析,账面呈现亏损的原因是多方面的。当然作为准公共产品,盈利本就不是首要目标。

此外,据国寿股份健康保险部健康险管理处高级经理冯鹏程表示,保本微利的原则较之前规范健康险委托管理业务应采取的量力而行、收支平衡原则有了很大提高,说明商业保险公司开展大病保险业务的风险被承认,只有盈利才能鼓励商业保险公司加大投入力度,市场化运作的意识更加清晰。”

部分地区渐入轨道

“由刚开始做大病保险时人手、经验匮乏等艰难相比,虽然现在仍存在很多问题,但现在大病保险的运行已经渐入可持续性轨道中。”国寿山东分公司相关负责人表示。

山东省今年在全国率先启动新农合重大疾病医疗保险,在原有的新农合报销基础上,患有20类重大疾病的参合农民将享受到最高20万元的 “二次报销”。山东省在全国率先实行大病保险基金省级统筹,按照参合农民每人15元的标准,全省今年的筹资总额为9.75亿元。不同于传统新农合的是,这种大病保险是通过政府出资购买商业保险的方式运作。

每年年初,山东省会把大病保险金按比例拨付给签约的中国人寿和中国人保,由它们来具体执行相关理赔工作。商业保险公司的加入,让患者可以享受到更宽泛的医药费用报销范围。

根据记者了解到的最新数据,截至9月30日,国寿山东分公司共补偿大病保险15万余人次,月均1.7万人次左右。另外,其大病医保系统已经基本完成与新农合统筹机构系统对接,实现即时结报的医疗机构260余家。

除了提升商业健康险的社会影响、健全客户信息积累机制、增强商业保险机构的医疗风险控制能力等商业价值外,大病医保所附属的高价值产品,应该是实现高效的即时结报系统。

业内人士还表示,从行业情况看,大病保险在控费上难度仍较大。而进一步健全医疗风险管控体系也是商业保险公司面对的重要挑战。

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